Organizacja udzielania świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
W ślad za komunikatami Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie sprawozdawania i rozliczania procedur zabiegowych wykonywanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz uzyskanymi interpretacjami, pragniemy przypomnieć o najważniejszych zasadach w temacie organizacji udzielania świadczeń.
Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe oraz świadczenie specjalistyczne
Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe oraz świadczenie specjalistyczne podlegają rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy wraz ze skompletowaniem wyników procedur diagnostycznych wymaganych w charakterystykach poszczególnych świadczeń oraz spełnieniu pozostałych warunków określonych w zarządzeniu.
Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem, dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych.
Rozliczanie przez NFZ porady uwzględniającej koszty badań następuje zgodnie z datą wykonania porady obejmującej omówienie wyników i ustalenie terapii
W przypadku realizacji świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych (w ramach skojarzonego zakresu świadczeń) wizytę podczas, której nie postawiono rozpoznania chorobowego, natomiast zostało wystawione skierowanie na świadczenia diagnostyczne w celu zdefiniowania rozpoznania chorobowego świadczeniodawca jest obowiązany sprawozdać jako poradę początkową o kodzie: 5.01.28.0000001 (WP1 porada początkowa – świadczenia pierwszorazowe; porada darmowa) wraz z datą jej wykonania.
Następnie po odebraniu przez pacjenta wyników badań, omówieniu, ustaleniu rozpoznanie lub stopień zaawansowania choroby świadczeniodawca sprawozdaje świadczenie specjalistyczne.
Uwaga!
w sytuacji kiedy chory nie zgłasza się na poradę, w ramach której przeanalizowane zostaną wyniki badań i ustalone rozpoznanie lub stopień zaawansowania choroby, nie osiągnięto celu diagnostycznego/leczniczego, a zatem nie zostało w pełni zrealizowane świadczenie gwarantowane – porada specjalistyczna.
Procedury zabiegowe wykonywane w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
Proces wykonania pełnego świadczenia zabiegowego (pobranie materiału oraz ocena pobranego materiału) następuje w różnych terminach, w związku z tym za datę świadczenia zabiegowego podlegającego rozliczeniu należy uznać dzień kontaktu pacjenta ze świadczeniodawcą, czyli dzień, w którym został pobrany materiał.