Digitalizacja dokumentacji medycznej – jak nadać jej moc prawną?
Proces cyfryzacji dokumentacji medycznej to krok w stronę nowoczesnej i efektywnej opieki zdrowotnej.
Samo zeskanowanie papierowych dokumentów i dołączenie ich do elektronicznej historii pacjenta nie wystarcza, aby miały one moc prawną. Zgodnie z art. 13b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2025 r. poz. 302), konieczne jest spełnienie określonych wymogów, które pozwolą na legalne przechowywanie i prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej. Jakie to wymagania i jak zapewnić zgodność z przepisami? O tym w poniższym artykule.
Po pierwsze: digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego (skanu) i opatrzenie go podpisem: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną przez usługodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.
Dokument powstały w wyniku digitalizacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu.
Po drugie: należy powiadomić pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana o:
- samej digitalizacji dokumentacji medycznej;
- możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji, o której mowa w pkt 1.
Prawo odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a po śmierci pacjenta także osobie bliskiej.
W przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej, mimo wypełnienia obowiązku informacyjnego (czyli poinformowania pacjenta o digitalizacji dokumentacji medycznej oraz wyznaczenia pacjentowi co najmniej rocznego terminu na odebranie dokumentacji papierowej), usługodawca (dopiero!) może ją zniszczyć. Należy jednak pamiętać, że zniszczenie dokumentacji musi zostać przeprowadzone w sposób gwarantujący całkowite uniemożliwienie identyfikacji pacjenta.
Dodatkowo, powyższe przepisy stosuje się odpowiednio do deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej: lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ, o których mowa w art. 9 i art. 10 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, oraz dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w przepisach wykonawczych wydanych na jej podstawie.
Podsumowując – proces digitalizacji dokumentacji medycznej to nie tylko kwestia technologii, ale także spełnienia określonych wymogów prawnych. Aby zdigitalizowane dokumenty miały moc oryginału, muszą zostać odpowiednio odwzorowane i podpisane, a pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości odbioru papierowej wersji przez co najmniej rok. Dopiero po tym czasie usługodawca może ją bezpiecznie zniszczyć, dbając o ochronę danych pacjenta. Niemniej jednak nasuwa się pytanie: czy obowiązujące przepisy rzeczywiście nadążają za dynamicznym rozwojem technologii w ochronie zdrowia?