Dobre praktyki prowadzenia dokumentacji medycznej
Szanowni Państwo,
prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo istotnym elementem w kontekście świadczenia usług medycznych. Właściwe zrealizowanie tego zadania pozwala spełnić obowiązek ochrony życia oraz zdrowia pacjentów oraz zachowania ciągłości leczenia. Ma to bezpośredni wpływ na regularne podnoszenie jakości świadczonych usług zdrowotnych.
Prawidłowy proces prowadzenia dokumentacji medycznej wymaga przestrzegania podstawowych zasad dających gwarancję jakości i bezpieczeństwa.
Obowiązki i zalecenia dotyczące dokumentacji medycznej wynikają z przepisów prawa, w tym z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeń wykonawczych.
Zalecenia dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej:
Zgodność z przepisami – każdy podmiot leczniczy jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Co istotne, obowiązującą postacią jest forma elektroniczna, a placówki medyczne są zobowiązane do przekazywania danych o zdarzeniach medycznych do systemu e-zdrowie P1.
Rzetelność i kompletność – dokumentacja medyczna musi zawierać wszystkie istotne informacje o pacjencie (jego dane) i udzielonych mu świadczeniach, w tym szczegóły dotyczące stanu zdrowia pacjenta, wyników badań, leczenia szpitalnego i przeprowadzonych zabiegów.
Poufność – dane pacjenta zawarte w dokumentacji podlegają ochronie, a dostęp do nich jest ograniczony. Konieczne jest wprowadzenie przez placówkę medyczną odpowiednich procedur i środków bezpieczeństwa w celu ochrony danych zawartych w dokumentacji, w tym identyfikacji i minimalizacji ryzyka.
Ochrona praw pacjenta – dokumentacja medyczna stanowi podstawę do realizacji praw pacjenta, w tym prawa do informacji i dostępu do własnych danych medycznych (pacjent ma prawo do wglądu w swoją dokumentację medyczną, a także do otrzymania jej kopii lub odpisów).
Regularna kontrola – zaleca się regularnie kontrolować poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej w placówce oraz należy zapewnić personelowi odpowiednie szkolenia w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, w zakresie przepisów prawa, zasad bezpieczeństwa.
Efektywne zarządzanie informacją – systematyczne i zgodne z przepisami prowadzenie dokumentacji medycznej umożliwia lepsze zarządzanie procesami leczenia i świadczenia usług zdrowotnych.
„Lepiej zapobiegać niż leczyć” – ta zasada sprawdza się także w codziennym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Rzetelne i dokładne dokumentowanie nie tylko zwiększa bezpieczeństwo pacjentów i personelu, ale też świadczy o profesjonalizmie placówki oraz usprawnia jej codzienne funkcjonowanie.