Granica wieku a granica systemu: stanowisko NFZ w sprawie świadczeń dla pacjentów wchodzących w dorosłość

Wydłużające się okresy oczekiwania na świadczenia, szczególnie w opiece psychiatrycznej dziecięcej sprawiają, że coraz częściej pacjent wpisany na listę oczekujących jako osoba małoletnia staje się pełnoletni jeszcze przed udzieleniem świadczenia. Taka sytuacja generuje szereg pytań: jak prawidłowo prowadzić listy oczekujących? Czy świadczenie może być udzielone w dotychczasowym zakresie? Jak zmiana wieku wpływa na rozliczenia z NFZ i formalną stronę kwalifikacji?

Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił stanowisko, które porządkuje zasady postępowania i rozwiewa najważniejsze wątpliwości. Poniżej przedstawiamy najistotniejsze wnioski – w podziale na kluczowe obszary świadczeń.

Opieka psychiatryczna dzieci i młodzieży – decyduje etap edukacji, nie wiek

Narodowy Fundusz Zdrowia wskazał, że w przypadku świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień realizowanych w ramach poziomów referencyjnych, tj.:

Zespół/Ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży – I poziom referencyjny,
Centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży – poradnia zdrowia psychicznego – II poziom referencyjny,
Centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży – II poziom referencyjny,
Ośrodek wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej – III poziom referencyjny,

uprawnieniem do korzystania ze świadczeń jest etap kształcenia, a nie samo kryterium wieku.
Oznacza to, że:

osoba, która ukończyła 18 lat, ale kontynuuje naukę w szkole ponadpodstawowej, zachowuje prawo do świadczeń przeznaczonych dla dzieci i młodzieży,
świadczeniodawca powinien w dokumentacji wskazać odpowiedni rodzaj uprawnienia do świadczeń – kod zgody „7 – Leczenie psychiatryczne w zakresach świadczeń dla dzieci i młodzieży pacjentów pełnoletnich, kontynuujących naukę”,
świadczenia mogą być realizowane bez konieczności przekazywania pacjenta do systemu dla dorosłych, o ile trwa nauka i zakres świadczenia jest właściwy dla jego przypadku.

Jednocześnie Fundusz zwrócił uwagę na obowiązek wynikający z sesji koordynacji, polegający na nawiązaniu współpracy z innymi podmiotami udzielającymi świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień na rzecz pacjenta objętego opieką któregoś z poziomów referencyjnych – w sytuacji wygaśnięcia uprawnienia wynikającego czy to z ukończenia 18 r.ż. czy też z kontynuacji nauki, świadczeniodawca powinien nie tylko wskazać przyszłą placówkę dla dorosłych, ale również zainicjować formalną współpracę (np. sesję koordynacji) w celu płynnego przejęcia pacjenta.

Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna – kontynuacja możliwa, ale wymaga decyzji NFZ

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zasadą jest kierowanie pacjentów pełnoletnich do poradni dla dorosłych. Jednak Fundusz pozostawia furtkę umożliwiającą kontynuację leczenia w poradni dziecięcej – w sytuacjach uzasadnionych medycznie.

Kontynuacja jest możliwa:

w przypadku chorób przewlekłych o nietypowym przebiegu lub typowych dla wieku dziecięcego, których leczenie od początku prowadzone było w danej poradni dziecięcej/ośrodku dla dzieci,
lekarz w uzgodnieniu z pacjentem (lub opiekunem prawnym – jeśli decyzja zapada przed osiągnięciem pełnoletności) uznają, że zmiana miejsca leczenia byłaby niekorzystna.

Warunkiem jest uzyskanie indywidualnej decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na sprawozdanie i rozliczenie świadczeń. Dzięki temu możliwe jest formalne, legalne, a przede wszystkim bezpieczne dla pacjenta kontynuowanie terapii w znanej poradni, czy ośrodku.

Leczenie stomatologiczne – jasne kryteria wieku i prostsze zasady

W stomatologii przepisy określają, do jakiego wieku pacjent ma prawo korzystać z poszczególnych świadczeń. Kryteria obejmują m.in.:

świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży – do ukończenia 12. roku życia (leczenie retencyjne do 13. roku życia),
świadczenia dla dzieci i młodzieży – do ukończenia 18. roku życia,
programy ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki – co do zasady do ukończenia 18. roku życia, z możliwością kontynuacji w szczególnych przypadkach,
świadczenia stomatologiczne udzielane w dentobusie i gabinetach szkolnych – do ukończenia 18. roku życia.

Co ważne – NFZ zaznacza, że w leczeniu stomatologicznym nie ma potrzeby tworzenia odrębnych zasad w odniesieniu do kolejek oczekujących. Decyduje wiek pacjenta na dzień udzielenia świadczenia, a nie dzień rejestracji. System jest więc tutaj bardziej przewidywalny i mniej obciążony interpretacyjnie.

Rejestracja pacjentów tuż przed osiągnięciem pełnoletności – wspólne stanowisko NFZ i Ministerstwa Zdrowia

NFZ wraz z Ministerstwem Zdrowia odniosły się również do praktycznego problemu często zgłaszanego przez pacjentów i świadczeniodawców: odmowy rejestracji osoby niepełnoletniej, której do osiągnięcia pełnoletności brakuje dwóch miesięcy, zarówno w poradni dziecięcej, jak i w poradni dla dorosłych. W takich przypadkach pacjenci nierzadko spotykają się z odmową, wynikającą z literalnego traktowania skierowania lub nazwy komórki organizacyjnej.

Zgodnie z wyjaśnieniami Ministerstwa Zdrowia:

najlepszym rozwiązaniem jest wybór świadczeniodawcy udzielającego świadczeń zarówno dzieciom, jak i dorosłym, jeśli taki funkcjonuje w danym regionie. Ich listę można znaleźć w Informatorze o Terminach Leczenia Narodowego Funduszu Zdrowia, poprzez włączenie opcji „świadczenia udzielane dzieciom”;
jeżeli jednak nie istnieje placówka o takim profilu, właściwe jest zarejestrowanie pacjenta w poradni dla dorosłych, nawet jeśli skierowanie zostało wystawione na osobę niepełnoletnią;
argument, że „skierowanie jest wystawione na osobę niepełnoletnią, więc nie można jej zarejestrować jako pełnoletniej”, jest niezgodny z zasadami NFZ – o kwalifikacji decyduje wiek pacjenta w dniu udzielenia świadczenia, nie w dniu wystawienia skierowania;
dodatkowo, NFZ przypomina, że świadczenie może być zrealizowane w innej komórce organizacyjnej niż ta, która została literalnie wskazana na skierowaniu przez lekarza kierującego, o ile dana komórka faktycznie udziela właściwego zakresu świadczeń. Liczy się realna możliwość wykonania leczenia, a nie nazwa strukturalna poradni.

Praktyczne konsekwencje dla świadczeniodawców

Stanowisko NFZ ujednolica praktykę w skali kraju i porządkuje zasady kwalifikowania pacjentów, którzy w trakcie oczekiwania na świadczenie wchodzą w dorosłość:

pacjent może zostać zapisany jako małoletni, nawet jeśli świadczenie zostanie wykonane po osiągnięciu pełnoletności,
w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień kluczowym kryterium jest kontynuacja nauki,
w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej możliwa jest kontynuacja leczenia w poradni dziecięcej – po decyzji NFZ,
w leczeniu stomatologicznym decyduje wiek w dniu świadczenia,
świadczeniodawca ma obowiązek m.in. prawidłowego oznaczania uprawnień, koordynacji opieki oraz zapewnienia płynności przejścia między systemami dla dzieci i dorosłych.

Dzięki doprecyzowaniu reguł dotyczących wieku, etapu edukacji, kontynuacji leczenia oraz zasad rejestracji, świadczeniodawcy zyskują stabilne podstawy do prowadzenia list oczekujących i rozliczeń, a pacjenci – gwarancję ciągłości opieki. Ujednolicona interpretacja eliminuje niepotrzebne bariery administracyjne i wspiera rzeczywisty cel systemu ochrony zdrowia: zapewnienie pacjentowi nieprzerwanego i adekwatnego leczenia, niezależnie od tego, czy w kolejce dorasta o kilka tygodni, czy o kilka lat.