W praktyce podmiotów leczniczych realizujących świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej regularnie pojawia się pytanie dotyczące zakresu obowiązków związanych z zapewnieniem opieki lekarskiej w rehabilitacji stacjonarnej. W szczególności wątpliwości dotyczą tego, czy każdy oddział rehabilitacji stacjonarnej musi zapewniać całodobową, fizyczną obecność lekarza.
Analiza przepisów oraz warunków realizacji świadczeń prowadzi jednak do bardziej zróżnicowanych wniosków.
Istotne znaczenie ma w tym zakresie interpretacja Narodowego Funduszu Zdrowia odnosząca się do § 9 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 265 z późn. zm.). Przepis ten często stanowi punkt odniesienia przy analizie organizacji zabezpieczenia lekarskiego w rehabilitacji realizowanej w warunkach stacjonarnych.
Charakter § 9 ust. 1 rozporządzenia
Zgodnie z § 9 ust. 1 rozporządzenia świadczenia gwarantowane z zakresu rehabilitacji leczniczej realizowanej w warunkach stacjonarnych są udzielane świadczeniobiorcom, którzy ze względu na kontynuację leczenia wymagają stosowania kompleksowych świadczeń rehabilitacyjnych oraz całodobowego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego.
Literalna wykładnia przepisu mogłaby prowadzić do wniosku, że rehabilitacja stacjonarna wymaga stałej obecności lekarza na oddziale. NFZ w swojej interpretacji wskazuje jednak, że § 9 ust. 1 ma charakter ogólny i określa przede wszystkim kategorię pacjentów kwalifikowanych do rehabilitacji stacjonarnej, a nie szczegółowy model organizacji świadczeń lub zabezpieczenia dyżurów lekarskich.
Przepis określa więc grupę pacjentów objętych rehabilitacją stacjonarną, nie przesądzając jednocześnie sposobu organizacji opieki lekarskiej w poszczególnych profilach rehabilitacji.
Szczegółowe wymagania organizacyjne
Szczegółowe warunki realizacji świadczeń zostały określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. W załączniku wskazano wymagania dotyczące personelu, organizacji opieki oraz dostępności świadczeń.
Analiza tych regulacji wskazuje, że obowiązki dotyczące zabezpieczenia lekarskiego zostały zróżnicowane w zależności od rodzaju rehabilitacji realizowanej w warunkach stacjonarnych.
Przepisy nie przewidują jednolitego modelu całodobowej obecności lekarza dla wszystkich rodzajów rehabilitacji stacjonarnej.
Rehabilitacja ogólnoustrojowa i pulmonologiczna
W przypadku rehabilitacji ogólnoustrojowej oraz pulmonologicznej realizowanej w warunkach stacjonarnych rozporządzenie wymaga zapewnienia całodobowej opieki pielęgniarskiej.
W odniesieniu do opieki lekarskiej przepisy przewidują obowiązek zapewnienia pomocy lekarza w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta w godzinach popołudniowych, wieczornych i nocnych – na wezwanie pielęgniarki.
Rozporządzenie nie wprowadza w tym zakresie obowiązku całodobowej, fizycznej obecności lekarza na oddziale. Oznacza to możliwość organizacji zabezpieczenia lekarskiego w modelu interwencyjnym, dostosowanym do charakterystyki pacjentów objętych świadczeniami.
Rehabilitacja neurologiczna
Odmiennie uregulowano rehabilitację neurologiczną realizowaną w warunkach stacjonarnych.
W tym przypadku przepisy przewidują obowiązek zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej przez wszystkie dni tygodnia oraz całodobowej opieki pielęgniarskiej.
Jednocześnie, jeżeli oddział rehabilitacji neurologicznej funkcjonuje w strukturze szpitala wieloprofilowego, opieka lekarska może być łączona z innymi oddziałami szpitalnymi znajdującymi się w tej samej lokalizacji.
Zakres wymagań organizacyjnych w rehabilitacji neurologicznej pozostaje związany z charakterystyką pacjentów oraz zwiększonym ryzykiem nagłego pogorszenia stanu zdrowia.
Rehabilitacja kardiologiczna
Odrębnie uregulowano również rehabilitację kardiologiczną realizowaną w warunkach stacjonarnych.
W tym przypadku przepisy przewidują obowiązek zapewnienia całodobowej opieki pielęgniarskiej, natomiast w odniesieniu do lekarzy określają minimalne normy zatrudnienia, bez wprowadzania obowiązku całodobowej obecności lekarza na oddziale.
Regulacja ta również wskazuje na zróżnicowanie modelu zabezpieczenia lekarskiego w zależności od rodzaju świadczeń oraz stanu pacjentów.
Podstawowe znaczenie ma stan pacjenta
NFZ wskazuje również, że pacjent niewymagający dyżuru pielęgniarskiego lub lekarskiego co do zasady nie jest pacjentem w stanie ciężkim, a świadczenia mogą być w takim przypadku realizowane w innych warunkach, przykładowo w rehabilitacji dziennej lub ambulatoryjnej.
Stan funkcjonalny pacjenta determinuje kwalifikację do określonego rodzaju rehabilitacji oraz zakres wymaganych zabezpieczeń organizacyjnych. Model organizacji świadczeń powinien pozostawać proporcjonalny do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz uwzględniać systemowy kontekst regulacji.
Wnioski
Interpretacja NFZ potwierdza, że obowiązek zabezpieczenia lekarskiego powinien być oceniany z uwzględnieniem szczegółowych wymagań określonych dla danego profilu rehabilitacji, a nie wyłącznie ogólnego brzmienia § 9 ust. 1 rozporządzenia.
Zakres wymaganego nadzoru lekarskiego może różnić się w zależności od rodzaju świadczeń oraz stanu pacjentów. Okoliczność ta może mieć istotne znaczenie również w toku kontroli prowadzonych przez NFZ lub inne organy kontrolne.