Kontrola NFZ w praktyce

Kontrola NFZ w praktyce

Jak Fundusz weryfikuje realizację umów i gdzie placówki popełniają najczęstsze błędy

W 2025 roku Narodowy Fundusz Zdrowia wyraźnie zintensyfikował działania kontrolne wobec świadczeniodawców. Oznacza to nie tylko większą liczbę kontroli planowych i doraźnych, ale także częstsze oględziny w placówkach oraz szerokie wykorzystanie analiz prowadzonych na podstawie danych przekazywanych do NFZ. Praktyka ostatnich miesięcy pokazuje, że większość problemów ujawnianych podczas kontroli nie dotyczy samego procesu leczenia, lecz organizacji realizacji umowy i zgodności faktycznego funkcjonowania placówki z danymi zgłoszonymi do Funduszu.

Celem kontroli NFZ jest ustalenie rzeczywistego sposobu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jego udokumentowanie oraz ocena zgodności z przepisami prawa i warunkami umownymi. Kontrole mogą wynikać z rocznego planu kontroli, jednak bardzo często mają charakter doraźny i są inicjowane w związku ze skargami pacjentów, analizą danych sprawozdawczych lub podejrzeniem ograniczenia dostępności do świadczeń. Ujęcie kontroli w planie rocznym nie wyklucza jednoczesnego przeprowadzenia kontroli doraźnej w tym samym obszarze.

Zakres kontroli obejmuje ocenę organizacji pracy placówki, jakości i sposobu udzielania świadczeń, ich dostępności oraz kwalifikacji i uprawnień personelu medycznego. Fundusz weryfikuje również prawidłowość wykonywania obowiązków wynikających z umowy, a w wielu przypadkach także ordynację produktów refundowanych, w tym zasadność ich stosowania oraz prawidłowość wystawiania recept. Kontrola może być prowadzona zarówno w siedzibie świadczeniodawcy i w miejscach udzielania świadczeń, jak i zdalnie, w formie tzw. kontroli „zza biurka”, na podstawie danych zgromadzonych w systemach NFZ.

Organizacja procesu kontroli zależy od jej rodzaju. Co do zasady świadczeniodawca jest zawiadamiany o kontroli z wyprzedzeniem co najmniej siedmiu dni, jednak przepisy przewidują wyjątki. W określonych sytuacjach kontrola może zostać przeprowadzona bez uprzedniego zawiadomienia, w szczególności gdy jest to uzasadnione zagrożeniem zdrowia lub życia pacjentów albo podejrzeniem ograniczania dostępności do świadczeń. Czas trwania kontroli w roku kalendarzowym jest limitowany i uzależniony od wartości środków wypłaconych świadczeniodawcy przez NFZ w roku poprzednim.

Najczęściej stwierdzane nieprawidłowości w 2025 r.

Z praktyki kontroli prowadzonych w 2025 roku wynika, że nieprawidłowości najczęściej dotyczą organizacji pracy placówki, personelu oraz faktycznej dostępności do świadczeń. Najczęściej identyfikowane są: brak obecności personelu zgłoszonego do umowy w czasie oględzin, brak realizacji świadczeń przez osoby wpisane do umowy lub udzielanie świadczeń przez personel niezgłoszony do NFZ, przyjmowanie większej liczby pacjentów, niż wynika z deklarowanego czasu pracy personelu, a także niezgodność etatu przeliczeniowego z minimalnymi wymaganiami określonymi w umowie.

Częstym problemem jest również udzielanie świadczeń poza godzinami wynikającymi z harmonogramów zgłoszonych do NFZ, brak zgłoszeń przerw w udzielaniu świadczeń oraz równoległa realizacja świadczeń komercyjnych i finansowanych ze środków publicznych w tych samych godzinach. Fundusz zwraca także uwagę na brak bieżących zgłoszeń zmian do umowy oraz nieprawidłowe lub niepełne oznakowanie placówki i braki w informacjach udostępnianych pacjentom.

Postępowanie pokontrolne – kluczowy etap kontroli

Kontrola NFZ nie kończy się wraz z zakończeniem oględzin czy analizą dokumentacji. Jej formalnym podsumowaniem jest wystąpienie pokontrolne, które zawiera opis ustalonego stanu faktycznego, ocenę działań świadczeniodawcy, wskazanie nieprawidłowości oraz zalecenia pokontrolne. Na tym etapie świadczeniodawca ma prawo do wniesienia zastrzeżeń, jednak niezależnie od ich złożenia jest zobowiązany do poinformowania Prezesa NFZ o sposobie realizacji zaleceń oraz o podjętych działaniach naprawczych w terminie czternastu dni. Niedochowanie tego obowiązku może skutkować dodatkowymi sankcjami.

W praktyce to właśnie postępowanie pokontrolne, a nie sama kontrola, decyduje o ostatecznych konsekwencjach dla świadczeniodawcy.

Podsumowanie. Jak przygotować się do kontroli NFZ

Aby ograniczyć ryzyko negatywnych ustaleń kontroli, warto na bieżąco weryfikować kluczowe obszary realizacji umowy z NFZ, a nie reagować dopiero po otrzymaniu zawiadomienia o kontroli. W praktyce szczególne znaczenie ma:

• zgodność faktycznej organizacji pracy z zapisami umowy, w tym liczba personelu, jego kwalifikacje oraz rzeczywisty czas udzielania świadczeń,
• aktualność zgłoszeń do NFZ, obejmujących personel, harmonogramy pracy oraz miejsca udzielania świadczeń,
• realna dostępność świadczeń w deklarowanych godzinach, bez równoległego ograniczania jej poprzez świadczenia komercyjne,
• obecność personelu zgłoszonego do umowy w czasie udzielania świadczeń, w szczególności w godzinach wskazanych w harmonogramach,
• kompletność i czytelność oznakowania placówki, w tym informacji o godzinach i miejscach udzielania świadczeń, harmonogramach pracy personelu, osobach kierujących komórkami organizacyjnymi oraz udogodnieniach dla pacjentów z niepełnosprawnościami,
• posiadanie dokumentów potwierdzających faktyczną współpracę z personelem zgłoszonym do realizacji umowy,
• gotowość do etapu postępowania pokontrolnego, w tym umiejętność szybkiej analizy wystąpienia pokontrolnego, przygotowania zastrzeżeń oraz terminowego przekazania informacji o realizacji zaleceń.

Kontrola NFZ rzadko ujawnia jeden, izolowany błąd. Najczęściej jest efektem narastających rozbieżności pomiędzy treścią umowy a codzienną praktyką funkcjonowania placówki. Systematyczne przygotowanie i bieżąca kontrola organizacji pracy pozostają najskuteczniejszym sposobem ograniczenia ryzyka sankcji i zapewnienia bezpieczeństwa realizacji kontraktu z NFZ.