Opłaty w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych – co warto wiedzieć?
Zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL) i zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO) pełnią istotną funkcję w systemie ochrony zdrowia, zapewniając całodobową opiekę medyczną osobom, które ze względu na stan zdrowia nie mogą funkcjonować samodzielnie, choć nie wymagają już hospitalizacji. Głównymi pacjentami tych placówek są osoby przewlekle chore, po ciężkich operacjach, z niepełnosprawnością lub w podeszłym wieku.
Długość pobytu w ZOL/ZPO zależy od oceny stanu zdrowia pacjenta, w tym od wyniku w tzw. skali Barthel – kwalifikowani są pacjenci z oceną do 40 punktów.
Zakres świadczeń medycznych
W świetle § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 253), w ramach pobytu pacjent otrzymuje świadczenia gwarantowane finansowane ze środków publicznych, w tym:
- świadczenia udzielane przez lekarza i pielęgniarki,
- rehabilitację ogólną w podstawowym zakresie,
- leczenie farmakologiczne i dietetyczne,
- terapię zajęciową,
- opiekę psychologiczną,
- wyroby medyczne oraz
- edukację zdrowotną.
Warto podkreślić, że świadczenia te są całkowicie nieodpłatne.
Odpłatność za zakwaterowanie i wyżywienie
Choć świadczenia medyczne są finansowane przez NFZ, pacjent przebywający w ZOL/ZPO zobowiązany jest do pokrycia kosztów zakwaterowania i wyżywienia zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, ze zm.). Miesięczna opłata ustalana jest w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, jednak nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej 70% miesięcznego dochodu pacjenta – liczonego według zasad określonych w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283, ze zm.).
Dla dzieci i młodzieży (do 18. roku życia, a w przypadku kontynuowania nauki – do 26 lat) wysokość opłaty ustala się w wysokości odpowiadającej 200% najniższej emerytury, również ograniczonej do kwoty odpowiadającej 70% dochodu na osobę w rodzinie. W przypadku dziecka pozbawionego opieki i wychowania rodziców, które zostało umieszczone w zakładzie na podstawie orzeczenia sądu, miesięczna opłata za pobyt wynosi co najmniej równowartość 200% najniższej emerytury.
Jak ustala się dochód?
Dochód obliczany jest zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283, ze zm.) i oznacza sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
- miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych i koszty uzyskania przychodu;
- składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne;
- kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Z dochodu wyłączone są także różnego rodzaju świadczenia jednorazowe, dodatki energetyczne, zasiłki celowe, świadczenia wychowawcze (500+), aktywny rodzic, dodatki osłonowe, węglowe, itp.
Co istotne, przy ustalaniu odpłatności za pobyt w ZOL należy posługiwać się dochodem netto. Takie stanowisko potwierdził m.in. Sąd Okręgowy w Siedlcach w wyroku z 27 stycznia 2016 r. (sygn. akt IV U 630/15, LEX nr 2062290). W sprawie tej sąd podkreślił, że za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów pomniejszoną o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych i składką na ubezpieczenie zdrowotne. Oznacza to, że kwota potrącenia z tytułu pobytu osoby ubezpieczonej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym powinna być obliczona od kwoty netto emerytury, tj. po odliczeniu podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Sposób ustalania odpłatności za pobyt w zakładzie opiekuńczym jest dodatkowo sprecyzowany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1755, ze zm.). Z § 8 ust. 2 powołanego rozporządzenia wynika, że opłatę ustala się ponownie po każdorazowej zmianie wysokości dochodu świadczeniobiorcy przebywającego w zakładzie opiekuńczym.
Opłaty za usługi dodatkowe w ZOL/ZPO – co mówią przepisy?
W praktyce funkcjonowania zakładów opiekuńczo-leczniczych i zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych nierzadko pojawiają się pytania o legalność pobierania dodatkowych opłat od pacjentów – np. za dostęp do telewizji, Internetu, tzw. „lepsze wyżywienie” czy „komfortowe” warunki pobytu. Warto jasno rozgraniczyć, które opłaty mają podstawę prawną, a które mogą budzić poważne wątpliwości.
W ramach przypomnienia, zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, ze zm.), pacjent przebywający w ZOL lub ZPO może zostać zobowiązany jedynie do ponoszenia kosztów wyżywienia i zakwaterowania, przy czym opłata ta:
- nie może przekroczyć 250% najniższej emerytury (lub 200% w przypadku dzieci),
- a jednocześnie nie może być wyższa niż 70% dochodu pacjenta (lub odpowiednio – na osobę w rodzinie dziecka).
To oznacza, że pobyt – poza kosztem świadczeń medycznych, w całości pokrywanych przez NFZ – może wiązać się z ograniczoną odpłatnością.
Czy możliwe są opłaty za „usługi ponadstandardowe”?
Brakuje podstaw prawnych do pobierania dodatkowych opłat za usługi określane jako „ponadstandardowe”, takie jak lepsze wyżywienie, bardziej komfortowe warunki lokalowe czy rzekomo wyższy standard opieki. Warunki finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych są wyznaczone z jednej strony przez umowę z NFZ, a z drugiej – przez wyraźne ograniczenia ustawowe dotyczące kosztów ponoszonych przez pacjenta.
W tym kontekście warto przywołać orzeczenie Sądu Najwyższego z 2 lipca 2004 r. (sygn. II CK 271/04, OSNC 2005, nr 3, poz. 57), które choć dotyczyło szpitali i obowiązywało na gruncie poprzedniego stanu prawnego, nadal zachowuje aktualność. Sąd stwierdził m.in., że:
„[…] aby określić warunki ponadstandardowe, najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia, pomieszczeń szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na ustawie, precyzyjnego podziału powoduje, że praktyki pobierania dodatkowych opłat […] mogą prowadzić do zachwiania konstytucyjnego prawa obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.”
Ten pogląd odnosi się również do realiów ZOL/ZPO – pobieranie dodatkowych opłat za standardowe warunki wyżywienia, zakwaterowania czy opieki mogłoby prowadzić do nieuprawnionego różnicowania pacjentów i naruszenia zasady równego dostępu do świadczeń gwarantowanych. Ustawa nie daje podstawy do wprowadzania opłat wyższych niż te określone przepisami, nawet jeśli są one przedstawiane jako „dobrowolne” lub „za lepszy standard”.
A co z opłatami za telewizję, Internet?
Nie można jednak wykluczyć możliwości odpłatnego korzystania z dodatkowych usług oferowanych przez zakład opiekuńczo-leczniczy, o ile nie wchodzą one w zakres świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych. Dotyczy to w szczególności usług o charakterze dobrowolnym, takich jak zabiegi fryzjerskie, kosmetyczne, masaże, indywidualne zajęcia rehabilitacyjne wykraczające poza podstawowy zakres, czy dostęp do prywatnych kanałów telewizyjnych. Warunkiem ich legalności jest pełna dobrowolność skorzystania z oferty, przejrzystość zasad odpłatności oraz brak jakiegokolwiek wpływu tych usług na standard świadczonej opieki medycznej. Tego rodzaju usługi mogą być świadczone wyłącznie na wyraźne życzenie pacjenta, a ich koszt powinien być jasno określony i zatwierdzony przed realizacją.
ZOL i ZPO to miejsca, w których pacjenci powinni otrzymywać nie tylko fachową opiekę medyczną, ale także szacunek do swoich praw i godności. Przejrzystość zasad odpłatności oraz ich zgodność z obowiązującym prawem są tu kluczowe. W sytuacji tak szczególnej, jak długotrwała choroba, pacjent powinien mieć zapewniony spokój i jasność co do zasad ponoszonych opłat.