Rozliczenia świadczeń AOS po zmianach
Zarządzenia nr 23/2025/DSOZ oraz 85/2025/DSOZ Prezesa NFZ
Zarządzenie nr 23/2025/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadziło zmiany w zasadach rozliczania świadczeń udzielanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS). Następnie Zarządzenie nr 85/2025/DSOZ z dnia 27 października 2025 r. doprecyzowało i rozwinęło przyjęty mechanizm.
Obowiązujące regulacje dotyczą sposobu oceny realizacji świadczeń i wpływają na poziom ich finansowania w zależności od struktury udzielanych porad. Zmiany mają charakter systemowy i obejmują większość zakresów AOS realizowanych u pacjentów dorosłych.
Cel wprowadzonych rozwiązań
Zgodnie z uzasadnieniem NFZ, celem wprowadzonych zmian jest:
-
zwiększenie dostępności do pierwszej porady specjalistycznej,
-
uporządkowanie struktury udzielanych świadczeń,
-
powiązanie finansowania z rzeczywistą dostępnością świadczeń dla nowych pacjentów.
Zarządzenia nie zmieniają katalogu świadczeń ani ich wycen jednostkowych, lecz wprowadzają mechanizm różnicujący poziom ich rozliczenia.
Na czym polega mechanizm rozliczeń?
Zgodnie z aktualnym brzmieniem przepisów, podstawą oceny jest udział procentowy sumy określonych świadczeń w ogólnej liczbie świadczeń udzielonych w danym zakresie AOS.
Do tej sumy wliczane są:
-
świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe,
-
specjalistyczne świadczenia zabiegowe oznaczone kodami rozpoczynającymi się literą „Z”,
-
diagnostyczne pakiety onkologiczne.
NFZ:
-
ustala ogólnopolską medianę roczną tego udziału (na podstawie danych sprawozdawczych),
-
porównuje dane świadczeniodawcy:
-
z właściwą medianą ogólnopolską,
-
oraz z analogicznym kwartałem roku poprzedniego.
-
Jeżeli w danym kwartale:
-
udział wskazanej sumy świadczeń jest niższy od mediany ogólnopolskiej,
oraz -
wzrost tego udziału w porównaniu z analogicznym kwartałem roku poprzedniego jest niższy niż 3 punkty procentowe,
wartość świadczeń udzielonych w kolejnym okresie rozliczeniowym może zostać skorygowana z zastosowaniem współczynnika 0,75.
Terminy i okres przejściowy
-
Mechanizm obowiązuje od 1 listopada 2025 r.
-
Do 31 marca 2026 r. stosowana jest ogólnopolska mediana ustalona na podstawie danych za 2024 r.
-
Do 31 lipca 2026 r. współczynnik 0,75 stosowany jest wyłącznie w przypadku niespełnienia warunków określonych zarówno w Zarządzeniu nr 23/2025/DSOZ, jak i w Zarządzeniu nr 85/2025/DSOZ.
-
Udział świadczeń liczony według zasad określonych w Zarządzeniu nr 85/2025/DSOZ będzie obliczany po raz pierwszy za II kwartał 2026 r.
-
Docelowe zasady, oparte na danych z 2025 r., będą miały zastosowanie do rozliczeń świadczeń udzielonych od sierpnia 2026 r.
Zakres wyłączeń
Współczynnik 0,75 nie ma zastosowania m.in. do:
-
świadczeń udzielanych pacjentom poniżej 18. roku życia,
-
świadczeń związanych z rozpoznaniami ICD-10 rozpoczynającymi się literą „C”,
-
wybranych rozpoznań z grupy „D” (m.in. D45, D46, D47.0–D47.7),
-
świadczeń udzielanych w stanach nagłych,
-
ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej i położniczej,
-
świadczeń zabiegowych oznaczonych kodami „Z” i „PZ”,
-
świadczeń realizowanych w ramach diagnostyki onkologicznej,
-
świadczeń udzielanych pacjentom z chorobami rzadkimi w Ośrodkach Eksperckich Chorób Rzadkich,
-
świadczeń rozliczanych na podstawie faktury zakupu.
Znaczenie zmian dla organizacji pracy poradni
Obowiązujące przepisy wymagają od świadczeniodawców:
-
bieżącej analizy struktury udzielanych świadczeń,
-
monitorowania udziału świadczeń pierwszorazowych oraz pozostałych świadczeń uwzględnianych w mechanizmie,
-
planowania dostępności terminów z uwzględnieniem obowiązujących zasad,
-
weryfikacji zasad kwalifikowania pacjentów do wizyt kontrolnych,
-
rzetelnego raportowania danych do NFZ.
Ocena realizacji świadczeń oraz zastosowanie ewentualnych korekt finansowych opierają się wyłącznie na danych sprawozdawczych.
Podsumowanie
-
Zarządzenia nr 23/2025/DSOZ oraz 85/2025/DSOZ określają aktualne zasady rozliczania świadczeń AOS.
-
Mechanizm opiera się na analizie struktury świadczeń, a nie wyłącznie ich liczby.
-
Do wyliczeń wliczane są świadczenia pierwszorazowe, wybrane świadczenia zabiegowe oraz diagnostyczne pakiety onkologiczne.
-
Stosowanie współczynnika 0,75 jest ograniczone określonymi warunkami oraz szerokim katalogiem wyłączeń.
-
Kluczowe znaczenie ma bieżące monitorowanie danych i organizacja pracy poradni w oparciu o obowiązujące przepisy.
Zarządzenia nr 23/2025/DSOZ oraz 85/2025/DSOZ określają aktualne zasady rozliczania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, oparte na analizie struktury realizowanych świadczeń i spełnieniu wskazanych kryteriów udziału. Dla świadczeniodawców oznacza to konieczność bieżącego monitorowania danych raportowych oraz dostosowania organizacji pracy poradni do obowiązujących zasad rozliczeń.
Teksty zarządzeń załączone poniżej: