Zasady rozliczenia świadczeń AOS po zmianach

Zarządzenie nr 23/2025/DSOZ Prezesa NFZ – przypomnienie zasad

Przypominamy zasady rozliczania świadczeń udzielanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), wynikające z Zarządzenia nr 23/2025/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zarządzenie określa sposób oceny realizacji świadczeń AOS oraz zasady wpływające na poziom ich finansowania w zależności od struktury udzielanych porad. Regulacje mają charakter systemowy i obejmują większość zakresów AOS realizowanych u pacjentów dorosłych.

Cel wprowadzonych rozwiązań

Zgodnie z uzasadnieniem NFZ, celem przyjętych rozwiązań jest:

  • zwiększenie dostępności do pierwszej porady specjalistycznej,

  • uporządkowanie struktury udzielanych świadczeń,

  • powiązanie poziomu finansowania z udziałem porad pierwszorazowych.

Zarządzenie nie zmienia katalogu świadczeń ani ich wycen jednostkowych, lecz wprowadza mechanizm różnicujący poziom ich rozliczenia.

Na czym polega mechanizm rozliczeń?

Podstawowym kryterium oceny realizacji świadczeń jest udział porad pierwszorazowych w ogólnej liczbie świadczeń udzielonych w danym zakresie AOS.

W tym celu NFZ:

  • ustalił ogólnopolskie mediany udziału porad pierwszorazowych dla poszczególnych specjalności, na podstawie danych za 2024 r.,

  • porównuje dane świadczeniodawcy:

    • z właściwą medianą ogólnopolską,

    • oraz z analogicznym okresem roku poprzedniego.

Jeżeli:

  • udział porad pierwszorazowych jest niższy niż mediana ogólnopolska,
    lub

  • wzrost udziału porad pierwszorazowych rok do roku jest niższy niż 3 punkty procentowe,

NFZ może zastosować obniżenie poziomu rozliczenia świadczeń do 75% ich wartości w kolejnym okresie rozliczeniowym.

Terminy stosowania zasad

  • Mechanizm rozliczeń obowiązuje od 1 listopada 2025 r.

  • Pierwsza ocena obejmuje świadczenia udzielone w okresie od 1 lipca do 30 września 2025 r.

  • Skutki finansowe są stosowane w kolejnych okresach rozliczeniowych na podstawie analizy danych historycznych.

Struktura świadczeń zrealizowanych w danym okresie ma bezpośredni wpływ na późniejsze rozliczenia z NFZ.

Zakres wyłączeń

Mechanizm nie obejmuje wszystkich świadczeń AOS. Z jego stosowania wyłączone są m.in.:

  • świadczenia udzielane dzieciom,

  • świadczenia onkologiczne (rozpoznania ICD-10 z grupy „C”),

  • diagnostyka onkologiczna,

  • świadczenia zabiegowe,

  • świadczenia udzielane w stanach nagłych,

  • opieka pielęgniarska i położnicza.

Zasady te dotyczą w szczególności poradni specjalistycznych realizujących świadczenia dla pacjentów dorosłych.

Znaczenie dla organizacji pracy poradni

Zarządzenie wymaga od świadczeniodawców:

  • bieżącej analizy struktury udzielanych porad,

  • monitorowania udziału porad pierwszorazowych,

  • planowania dostępności terminów z uwzględnieniem obowiązujących zasad,

  • weryfikacji zasad kwalifikowania pacjentów do wizyt kontrolnych.

Ocena realizacji świadczeń opiera się wyłącznie na danych raportowych przekazywanych do NFZ.

Zarządzenie 23/2025/DSOZ