SZP – ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniające rozporządzenie
w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Szanowni Państwo,

26 lutego 2024 r. została opublikowana zmiana rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Regulacja wprowadza istotne zmiany przepisów dotyczących postępowania z dokumentacją medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zwanym dalej „SOR”, w odniesieniu do osób niebędących w stanie nagłym, które podczas segregacji medycznej przeprowadzonej w SOR zostały przydzielone do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim – istnieje możliwość skierowania bezpośrednio po triażu do podstawowej opieki zdrowotnej, zwanej dalej „POZ”, w tym do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zwanej dalej „NIŚOZ”.

Zapisy uzasadnienia wprowadzonych zmian w rozporządzeniu przedstawiają organizację procesu przyjęcia pacjenta w SOR:

Podczas rejestracji w SOR każdy pacjent jest wpisywany do wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz do wykazu chorych oddziału. Następnie triażysta, którym może być ratownik medyczny, pielęgniarka systemu lub lekarz systemu, przeprowadza segregację medyczną, w wyniku której przydziela pacjenta do jednej z pięciu kategorii pilności. Sposób postępowania z dokumentacją medyczną pacjenta, który pozostaje w SOR oczekując na przyjęcie przez lekarza dyżurnego SOR i udzielenie dalszych świadczeń zdrowotnych w oddziale, pozostaje bez zmian, tj. tworzy się dla niego pełną historię choroby, do której załącza się kartę segregacji medycznej, a lekarz dyżurny SOR podejmuje decyzję w zakresie dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale, skierowania pacjenta do leczenia w innym oddziale tego samego szpitala, skierowania pacjenta do leczenia w innym podmiocie leczniczym, wystawienia zlecenia na  transport sanitarny lub odmowie przyjęcia do oddziału osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, co wiąże się z wpisaniem pacjenta do wykazu odmów przyjęć w SOR. Pacjent otrzymuje przy wypisie podpisaną przez lekarza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego lub informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.

Odmienna sytuacja zachodzi w przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, w tym NIŚOZ. Przekierowania takiego dokonuje triażysta po przeprowadzonej segregacji medycznej. W tej sytuacji nie jest konieczne badanie lekarskie. Przekierowanie to nie stanowi odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR, gdyż decyzję o odmowie udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale może podjąć jedynie lekarz. Po zarejestrowaniu pacjenta i wpisaniu go do wykazu przyjęć i wypisów oraz wykazu chorych oddziału, a następnie przeprowadzonym triażu, w sytuacji braku konieczności oczekiwania pacjenta do lekarza dyżurnego SOR, dokumentem kończącym pobyt pacjenta w oddziale będzie karta segregacji medycznej podpisana przez triażystę. Wówczas pacjent opuszczając szpitalny oddział ratunkowy zamiast karty informacyjnej z leczenia szpitalnego otrzyma kartę segregacji medycznej z odpowiednią adnotacją o braku wskazań do leczenia w SOR. Tym samym historia choroby stanowiąca wewnętrzną dokumentację medyczną będzie miała ograniczony zakres, zaś do jej zamknięcia nie będzie wymagany podpis lekarza.

 

Karta segregacji medycznej jest wypełniania w systemie TOPSOR. System ten dopuszcza zamknięcie i wydrukowanie tego dokumentu, zaś do jego podpisania uprawniona jest osoba przeprowadzająca w SOR segregację medyczną (triaż). Skierowanie z SOR do POZ, w tym NIŚOZ, pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, tj. pacjenta zakwalifikowanego podczas segregacji medycznej w SOR do priorytetu niskiego i najniższego, jest zgodne z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r . w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Już obecnie istnieje możliwość skierowania pacjenta z SOR do POZ, w tym do NiŚOZ.

 

Należy dookreślić zawartość wykazu chorych oddziału, w którym w odniesieniu do pacjenta skierowanego przez triażystę wykonującego segregację medyczną w SOR do miejsca udzielania świadczeń w ramach POZ, informacje dotyczące lekarza prowadzącego, lekarza wypisującego, rozpoznania, wypisu czy zgonu pacjenta nie będą uzupełniane. Natomiast jest istotna informacja o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń w ramach POZ, w tym do NiŚOZ, oraz oznaczenie osoby wykonującej triaż.

W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala jest istotnym odnotowanie tej decyzji w karcie medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem osoby upoważnionej przez podmiot leczniczy do wydania takiej decyzji oraz jej podpisem. Zespoły ratownictwa medycznego udzielają świadczeń zdrowotnych w warunkach pozaszpitalnych i transportują osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do szpitala zgodnie z przepisami ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Mając na uwadze, że odmowa przyjęcia pacjenta przez szpital i powstała w ten sposób konieczność transportu tego pacjenta do innego podmiotu leczniczego może wpłynąć na proces jego leczenia, konieczne jest dokonanie stosownego wpisu również w dokumentacji medycznej. Dodatkowo uregulowana została kwestia przekazania pacjenta innemu zespołowi ratownictwa medycznego z uwzględnieniem lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Ponadto w związku z przejściem dyspozytorni medycznych w struktury urzędów wojewódzkich zmiany wymaga dokumentacja medyczna prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego. Obecnie dyspozytornie medyczne, w tym dyspozytornia medyczna znajdująca się w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym, prowadzą dokumentację zgodnie ze zmienianym rozporządzeniem, w którym ujęta została karta zlecenia wyjazdu oraz karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego. Przepisy związane z dokumentacją medyczną w tym zakresie zostały zmienione w taki sposób, że karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, która nie jest dokumentacją medyczną, została usunięta z rozporządzenia, a karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego, która dokumentacją medyczną jest nadal, pozostała w nim, z odwołaniem się co do jej zawartości do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 listopada 2020 r. w sprawie rodzajów dokumentacji dyspozytorni medycznej (Dz. U. poz. 2149).

W projektowanym rozporządzeniu uregulowano także sposób postępowania w sytuacji awarii systemu teleinformatycznego uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, w którym dysponent zespołu ratownictwa medycznego sporządza dokumentację medyczną. W takim przypadku dokumentacja jest sporządzana w postaci papierowej, a po ustąpieniu awarii dokumentację odtwarza się niezwłocznie w tym systemie. Przez odtworzenie dokumentacji rozumie się jej dokładne odwzorowanie w systemie, o którym mowa w art. 3 pkt 15 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, natomiast digitalizacja to zmiana wersji papierowej na cyfrową z zachowaniem zasad, o których mowa w art. 13b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. 2023 r. poz. 2465). Logowanie do systemu zawsze podlega uwierzytelnieniu, a system odnotowuje każdą czynność i wykonaną operację przez użytkownika związaną z dokumentacją medyczną, w tym przede wszystkim wgląd w nią lub wprowadzanie w niej zmian. Ponadto wytworzona w tym systemie dokumentacja medyczna podpisana zostaje z wykorzystaniem certyfikatu elektronicznego udostępnionego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, dlatego też wprowadzono przepis zwalniający osoby wydające lub udostępniające dokumentację medyczną pacjentowi lub podmiotom do niej uprawnionym z obowiązku, o którym mowa w § 70 ust. 2 rozporządzenia. Wymagane dane będą widoczne na wydruku karty medycznych czynności ratunkowych. 

Projektowane rozporządzenie porządkuje także prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci Indywidulanego Planu Opieki Medycznej przez dookreślenie, że informacje zawarte w przedmiotowym dokumencie mają dotyczyć planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordynowanej, bez potrzeby zamieszczania w nim informacji historycznych. Należy zaznaczyć, że źródłem informacji o ewentualnym dotychczasowym procesie leczenia pacjenta pozostaje dotychczas prowadzona dokumentacja medyczna.

 

 

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12.03.2024 r.